Herr/Frau_____________________________ geb. am_______________

wohnhaft in _________________________________________________

 

erklärt hiermit den Eintritt in den

 

Förderverein für die Freiwillige Feuerwehr Cuxhaven-Döse e.V. .

 

Der Vorstand hat am ______________ hierzu seine Zustimmung gegeben.

 

Einzugsermächtigung

Hiermit ermächtige ich den Förderverein für die Freiwillige Feuerwehr Cuxhaven-Döse e.V.

den jährlichen Mitgliedsbeitrag von € ________ (Betrag € 15,00 wird abgebucht, wenn kein

anderer Betrag eingetragen ist.) von meinem Konto einzuziehen.

 

Name__________________________________________________________

 

Straße_________________________________________________________

 

PLZ, Ort________________________________________________________

 

IBAN __________________________________________________________ 

 

BIC ____________________________________________________________

 

Name u. Sitz des

 Kreditinstituts____________________________________________________

 

Diese Ermächtigung hat Gültigkeit bis zum schriftlichen Widerruf.

 

_____________________,  den _________   _______________________

 

Ort                                                Datum                           Unterschrift

 

Bitte schicken Sie das Formular an:

Förderverein der FFw Döse e.V.

Steinmarner Straße 21

27476 Cuxhaven